Методы борьбы с мошенничеством в мед страховании

Меры по предупреждению страхового мошенничества

По результатам социологических исследований, 10% страховых выплат получают мошенники, а половина российских граждан обман страховой компании не считают правонарушением. Хотя страхование – не только одна из сфер бизнеса, но и механизм решения социальных проблем. Поэтому страховое мошенничество наносит вред страховому бизнесу, интересам отдельных граждан и всего государства.

Результативным предупреждение мошенничества в сфере страхования будет при использовании интерактивного (диалогового) подхода, предусматривающего поэтапное выполнение поставленных целей. Вначале проводится диагностика страховой организации для выявления рисков мошенничества и расчета ориентировочного размера финансовых убытков.

Затем разрабатывается комплекс мероприятий, направленных на превенцию, выявление, расследование идентифицированных инцидентов страхового мошенничества. Для определения рисков мошенничества формируется матрица, описывающая способы афер, исходя из деятельности конкурентов и специфики страхового бизнеса и предлагаемых программ страхования.

Такая матрица позволяет сформировать исчерпывающий список разновидностей мошенничества, присущих данной страховой компании, оценить потенциальные риски финансовых потерь по каждому инциденту.

Второй этап включает разработку мероприятий по борьбе с мошенничеством. Такие меры направлены на уменьшение количества выявленных на первом этапе рисков афер и включают: Превенцию мошенничества – ужесточение порядка проведения достраховой экспертизы,

Бесплатная консультацияЮриста:По любым вопросам

Пример: Набрал займов в МФО из-за ремонта квартиры и лечения болезни. Поздно понял что это неподъемные займы для меня.

Как быть? Москва Санкт-Петербург Нажимая кнопку ОТПРАВИТЬ, вы принимаете условия Отправить Отправить

Правительства Москвы

Министерства юстицииРоссийской Федерации

Роспотребнадзора Последние вопросы Полное комплексное обслуживание С момента обращения к нам и до полного решения вопроса мы готовы сопровождать своих клиентов, оказывая им необходимые услуги и консультации.

Бесплатная проработка вариантов Только после детального анализа имеющихся документов, погружения в сложившуюся ситуацию – мы сможем проработать пути решения и целесообразность их применения. Подача документов Берем все на себя.

Составление. Сбор необходимого пакета документов.

Общественная опасность преступлений в сфере медицинского страхования Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

УДК 343.347.5 Е. В. Епифанова Общественная опасность преступлений в сфере медицинского страхования Мошенничество является наиболее распространенным посягательством в сфере медицинского страхования. Совершение таких преступлений в современных условиях требует со стороны государства адекватных уголовно-правовых мер воздействия.

В статье раскрывается общественная опасность преступлений в сфере медицинского страхования. Fraud is one of the most common attacks in the area of health insurance. Such offenses in modern conditions require the state of adequate penal interventions.

The article reveals the social danger of crimes in the area of health insurance.

Ключевые слова: общественная опасность, медицина, страхование, уголовное право, страховое мошенничество. Key words: social danger, medicine, insurance, criminal law, insurance fraud. Мошенничество — одно из наиболее распространенных посягательств в различных сферах экономической деятельности.

Добровольное медицинское страхование

Мошенничества в добровольном медицинском страховании (ДМС) имеют сходства и с мошенничествами по страхованию жизни, и с преступлениями в страховании туристов.

Со страхованием жизни ДМС объединяет активная роль застрахованного лица, возможность имитации травм и заболеваний, нанесение себе или иному застрахованному лицу телесных повреждений. Как и в страховании туристов, тут возможно лечение лиц, не застрахованных по данному договору; получение услуг, не предусмотренных данным полисом (программой страхования); выставление мошеннических счетов со стороны медучреждения и проч.

Степень подверженности риску таких мошенничеств зависит от того, насколько хорошо организовано взаимодействие между страховщиком и медицинской организацией, как поставлено делопроизводство, ведутся учет и контроль.

В ДМС основными субъектами мошенничества выступают страхователи, застрахованные лица, сотрудники и руководители медицинских учреждений, предоставляющих услуги, оплачиваемые страховщиком. Наибольшая сумма убытков приходится на действия врачей. При статистическом анализе структуры выплат страховой компании «Р.» по стоматологической программе ДМС обнаружилась странная закономерность.

Подавляющее большинство пациентов одной из небольших стоматологических клиник в Москве обращались за сложными услугами с пломбированием канала зуба, и практически никогда не получали простое пломбирование. Врачи, производившие лечение, дали стандартное объяснение:

«Пациенты обращаются к врачу только когда зубы уже очень запущены, с острой болью, и пренебрегают профилактикой и лечением кариеса на ранних стадиях»

.

Правовые способы борьбы со страховым мошенничеством

С.

ДЕДИКОВ,старший партнер Общества страховых юристов,партнер Redstone Chambers (Москва),преподаватель РАНХиГС при Президенте РФ Д. ЖДАН-ПУШКИНА,Исполнительный директор Общества страховых юристов,партнер Redstone Chambers (Москва) Борьба со страховым мошенничеством постоянно является одним из важных направлений в деятельности страховых и перестраховочных организаций, но приобретает особую актуальность в периоды экономических кризисов, когда количество мошеннических проявлений в страховании заметно возрастает.

Опыт последних лет свидетельствует также о том, что требуется проведение специальной экспертизы законодательных новелл и даже изменений судебной практики с точки зрения их влияния на создание благоприятных условий для роста традиционного страхового мошенничества и появления его новых форм.Основные сферы страхового мошенничестваВ Российской Федерации до недавнего времени основной сферой страхового мошенничества было страхование каско транспортных средств, которое по количеству случаев мошеннических проявлений, безусловно, лидировало, но суммы, которые может получить мошенник по каждому такому факту относительно невелики. В то же время по оценкам экспертов порядка 10% от общего объема выплат по договорам страхования каско это выплаты страховым мошенникам.Довольно часто страховое мошенничество встречается при страховании грузов и товаров на складе.

При этом, как показывает статистика, количество страховых событий по таким договорам страхования удивительным образом увеличивается в периоды экономических и финансовых кризисов.

Страховое мошенничество

Только за прошлый год выплаты страховых компаний мошенникам составили свыше 50 миллиардов рублей.

Эта сумма составляет 10% всех страховых выплат за 2016 год.

Любимой сферой страховых мошенников является автостраховка.

Страховщикам удалось вернуть только пять миллиардов рублей из выплаченных пятидесяти.

Страховые компании уверены, что количество мошенников будет расти.

Это объясняется понижением уровня жизни населения. Анализ страхового мошенничества за прошедшие годы показывает, что во время кризиса количество финансовых махинаций возрастает. Рекордное количество случаев мошенничества приходится на 1998 и 2008 годы.

Увеличение числа страховых махинаций вынуждает страховщиков закладывать в тариф для клиента предполагаемый ущерб от мошенничества. Сегодняшняя ситуация, когда страховые компании вынуждены платить в сомнительных ситуациях, а доказать факт мошенничества в суде оказывается неимоверно сложно, имеет свои причины: Вовлечение в страховое мошенничество представителей правоохранительных органов. В большинстве случаев такие махинации связаны с подделкой документов.

Лояльное отношение большинства людей к получению неправомерной выгоды.

Методы борьбы с мошенничеством в мед страховании

В эфире программы «Верным курсом» на YouTube-канале «Вести. США и Великобритания спланировали операцию по захвату танкера в Гибралтаре. Растущее население больше не способствует экономическому росту.

Глава Еврокомиссии признал непрозрачность процесса выбора нового руководства ЕС. ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Новый вид мошенничества от страховых компаний компаний!

Или как собрать ещё больше денег с граждан!

Страхование: как бороться с мошенничеством? Текст работы размещён без изображений и формул. Полная версия работы доступна во вкладке «Файлы работы» в формате PDF На сегодняшний день с мошенничеством можно столкнуться везде, в любой сфере деятельности.

Зачастую, на данное преступление идут люди, которые хотят быстро получить денежные средства, не желая при этом усердно работать, что вынуждает человека пойти на такой шаг.

Методы борьбы с мошенничеством в мед страховании

/ / 08.03.2018 132 Views 13.03.2018 13.03.2018 13.03.2018 Так, в США двое выходцев из бывшего СССР организовали следующий бизнес: они купили несколько автофургонов и обо­рудовали там медицинские ла­боратории у зданий оздорови­тельных клубов, где предлагали людям пройти бесплатное меди­цинское обследование в обмен на возможность выступать их представителями в страховых компаниях.

Преступники дей­ствовали по всей стране, в резуль­тате их деятельности 1400 (!) страховых компаний США оп­латили более 50 млн долл.

по фальшивым документам о трав­мах и проведенных медицинс­ких процедурах. Мошенничество с исполь­зованием «семейного поли­са». Этот вид мошенничества характерен только для страхо­вых компаний, которые исполь­зуют такой вид услуг, как «стра­ховой полис на всю семью».

За рубежом страховой полис до определенной суммы можно купить у агента, по Интернету или даже в специальном автомате, свыше ее — только в офисе страховщика, с условием подробных ответов на вопросы, касающиеся физического состояния застрахованного лица (часто — с обязательным медицинским осмотром врачом компании), наличия у страхователя и выгодоприобретателя страхового интереса, страхования в других компаниях, профессиональной деятельности застрахованных лиц и иных факторов степени риска.

Мошенничество кажется выгодным только тогда, когда страховая сумма (в конкретной компании или по совокупности договоров с несколькими компаниями) велика, следовательно, для профилактики мошенничеств ее размер нужно контролировать.

Борьба с мошенничеством медицинском страховании

— — Первая из них сводится к тому, что по догово­ренности с фармацевтическими компаниями доктора прописы­вают своим пациентам дорогос­тоящие препараты, несмотря на то что существуют более деше­вые аналоги (цена при этом мо­жет различаться в разы). Как пра­вило, за свои предпочтения эти врачи получают определенное вознаграждение.

«В большинстве случаев подкуп происходит в за­вуалированной форме, — пояс­нил «RBC daily»

начальник отде­ла спецпроектов Центра марке­тинговых исследований «Фарма-эксперт» Николай Демидов. — Врачам делают подарки, пригла­шают их на различные меропри­ятия и т.п. Однако иногда фарма­цевтические компании действу­ют в открытую, оплачивая вра­чам их предпочтения».

Принятие врачом того или иного решения в такой ситуации — вопрос про­фессиональной этики, однако в России ситуация усугубляется бедствующим положением оте­чественных медиков».

Вто­рой мошенник снимает эту сцену на видеокамеру или камеру сотового телефона, после чего оба предъявляют претензии водите­лю и его страховщику о наруше­нии ПДД и наезде на пешехода. При этом у мошенников есть «доказательства» вины водителя в виде видеозаписи.

Вариант № 2 «Наезд на ре­бенка» Суть этого способа заключа­ется в том, что мошенник вмес­те с ребенком (обычно от 6 до 12 лет) выбирает владельца ав­томобиля, припарковавшегося около магазина (рынка, супер­маркета). Когда водитель, выез­жая с парковки, пытается начать движение задним ходом, мо­шенник бьет рукой по багажни­ку или крылу автомобиля, изоб­ражая удар.

Борьба с мошенничеством медицинском страховании

Страховое мошенничество и методы борьбы с ним В какой форме наиболее распространено страховое мошенничество в Украине: инсценировка страховых случаев, выдача прежних убытков за новые и т.

Какие действия страхователя вообще наталкивают страховщика на подозрения? Это и инсценировки страховых событий, и выдачи старых убытков за новые, и установка на автомобиль запасных частей, поврежденных ранее, и многое другое.

Есть немало граждан, для которых страховое мошенничество является основным источником дохода и свои противоправные действия они совершают, если можно так сказать, на высоком профессиональном уровне. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по Красноярскому краю предупреждают о новом виде мошенничества с полисами ОМС!

Пользователям глобальной коммуникационной системы приходят письма с предложением проверить свой полис ОМС и получить выплаты за неиспользованные медицинские услуги.

После ввода персональных данных на экране высвечивается сумма, которая иногда превышает тысяч рублей. Но чтобы ее получить, человеку предлагают оплатить организационные расходы.

Далее пользователю предлагается указать номер банковской карты для, якобы, зачисления финансов. После чего, мошенники получают доступ к данным карты и возможность снять с нее денежные средства. В связи с этим Федеральный фонд обязательного медицинского страхования призывает граждан проявлять бдительность и не поддаваться на ухищрения преступников.

А также напоминает, что законодательство Российской Федерации гарантирует право на бесплатную медицинскую помощь по полису ОМС.

Борьба с мошенничеством медицинском страховании

Убийство застрахованного лица с целью получения страхового возмещения мож­но показать на следующем при­мере. Во время медицинского осмотра в кабинете доктора Бобста пациенту Джиму Хенсану стало плохо.

До прибытия бригады врачей пациент умер от сердечного приступа. Однако один из врачей обратил внима­ние на то, что, несмотря на не­большой промежуток времени, между их приездом и звонком в «911» прошло не больше 15 ми­нут, труп Хенсана был остывший и имел первые признаки трупно­го окоченения. Когда полицейские стали изу­чать медицинские документы умершего, они сравнили резуль­таты двух ЭКГ, сделанных Хенсану, по словам доктора Бобста, два месяца и месяц назад.

Кри­миналисты-медики обратили внимание на абсолютную иден­тичность двух ЭКГ, сделанных в разное время.

Это означало, что даты ЭКГ доктор указал лож­ные. Суть мошенничества заключается в том, что член семьи, у которого закончился лимит использова­ния полиса, использует лимит другого члена семьи, у которого не было никаких заболеваний. Страховое мошенниче­ство, связанное с реализаци­ей фармацевтических пре­паратов.

Указанный вид мо­шенничества характерен как для западных стран, так и для России. Приведем пример.

«В те­чение трех лет представители компании «AstraZeneca»

предо­ставляли врачам бесплатные об­разцы лечебных препаратов соб­ственного производства.

Недо­бросовестные врачи, в свою оче­редь, прописывали их своим па­циентам, а в счета за лечение, оп­лачиваемые страховыми компа­ниями, вписывали полную сто­имость лекарств.

Какие новые способы страхового мошенничества изобретают злоумышленники и как страховщики с ними борются

— На днях заместитель председателя ЦБ Владимир Чистюхин озвучил цифру в 1 миллиард рублей, которую страховщики потратили на борьбу с мошенничеством.

Что они делали за эти деньги и чего добились? Результат уже ощущается? — Мы видим, что в ряде регионов частота возбуждения уголовных дел повысилась процентов на 10—20, сократилось количество судебных расходов, которые несут страховщики из-за деятельности автоюристов.

Пока дать более детальные цифры проблематично — мы еще собираем статистику.

Плюс сама по себе статистическая отчетность по борьбе с мошенничеством, внедренная в прошлом году, не содержит показателей по выплатам.

Там только количество уголовных дел и убытков.

Следующий шаг, который ВСС должен пройти в этом году или в начале следующего, — добавить в форму отчетности выплаты. — Натуральное возмещение помогло уменьшить страховое мошенничество? — Для натурального возмещения мошенничество характерно в меньшей степени — злоумышленники не нашли пока четких инструментов, но уже тестируют подходы, например экспертизы лакокрасочного покрытия за несколько сот тысяч рублей.

Но сказать, что натуральное возмещение сыграло существенную роль в экономике ОСАГО, пока нельзя, так как его доля еще невелика. — Почему доля его растет не очень быстро? Это невыгодно страховщикам? — Не всегда удается соблюсти все условия, прописанные в законе.

Страховщикам это действительно не всегда выгодно из-за того, что ремонт осуществляется без учета износа. Если износ большой — больше 50%, то натуральное возмещение будет существенно дороже выплаты по калькуляции.

Борьба с мошенничеством в сфере страхования

244 Share Любые противозаконные действия, которые направлены на завладение деньгами в пользу или за счет страховой организации являются преступлением.

Потерпевшим лицом может выступать не только страховщик, но и застрахованное лицо.

Чтобы не стать жертвой злоумышленников необходимо быть внимательным как при выборе страховой компании, так и при изучении страхового события.

Ведь мошенничество в страховании давно не редкость.Состав преступленияОсновная роль в борьбе с мошенничеством отведена правоохранительным органам.

Но это не означает, что сотрудники страховых организаций не имеют таких полномочий. Порой они могут не только предотвратить, но и выявить страховые преступления.Им приходится первыми вступать в контакт с преступниками и быть невольными участниками различных преступных схем. Статистика мошенничества в страховании показывает, что этот вид преступления встречается довольно часто.Чтобы выявить признаки преступного мотива необходимо четко понимать, что собой представляет страховое событие:

1. совокупность событий, имеющих место в страховом соглашении, которые наступили случайно или вызваны определенными обстоятельствами;
2. создание факторов, которые привели к ухудшению благосостояния владельца страхового полиса;
3. умысел группы лиц или страхователя, заинтересованного в наступлении страхового случая – выражен не ярко.

Схемы мошенничестваВ России большинство афер совершают страховые агенты.